チーム医療への応援(新生児NPのエクランド稚子さんより) PART2

これは、先ほど掲載されたPART1の続きです。PART1(前文)を読む

新生児集中治療専門のプラクティショナーへむけて

とうとう自分が大学院に入る機会が来たのは2001年であった。前の年にまず入れるか入れないかが心配であった。つまりこちらに住んで長いこともあり、外国人学生としてTOEFLとかでは入れてくれない。GREという大学院に行く学生が受ける試験がある。アメリカ人の主人いわく、アメリカ人でも高得点を取るのはかなりの勉強が必要だ“と。鬼になって勉強した。出てくる語彙の幅広さには15,6年アメリカに住んだだけでは追いつかない。アメリカで住んで大学に行ってそして大学院に入りたい人をふるいにかける試験だけあり 英語の部門が特に難しかった。Analyticalの問題も死にそうなぐらい頭がいたくなった。之でだめなら外国人学生の扱いをしてもらえないか、外国人らしい発音をして、アドミッションに懇願に行くつもりだった。とにかくどうにかなったのだが大学院に入ったらGREどころの難しさではなかったので、苦労したのが損にはならなかった。
2001年秋に、私のNNPに向けての大学院生活が始まった。バンダビルト大学というテネシー州ナッシュビルのこの大学では、その当時はまだ珍しい看護以外の分野を持っていても数年の学びでナースプラクティショナーになれるというプログラムも可能であった。私は看護学士をすでに持っていたため、すぐに本題に入ることができたわけだ。バンダビルトのNNPのプログラムは これまた当時珍しくオンライン教育を取り入れており、(だからといって簡単かとおもうと大変)ナッシュビル市内に住んでいない学生でさえも学びに参加できるようにデザインされていた。NNPの学生は20名。全米から来ていた。実際に大学での授業にはまる一年間に確か5回参加しなければならない。キャンパスで行われる授業はみっちり一日中続き丸一週間とか5日間とかといったスケジュールが組まれていた。とにかく、必ずしもどの州にも新生児集中治療専門のナースプラクティショナーの講座があるわけではないので少しでもたくさんの学生が参加できるようになっていたのである。とにかく詳しいことを書き始めたら教育のことだけで一日掛かるであろうから、NNPプログラム内容の詳細はまた別のときに詳しく述べることにしたい。
患者の立場にとってのNNPが与える主なNICU医療への貢献

自分の仕事が何に貢献しているかと考えるのは悪い気がするものではない。しかしながら それが現実ではなければ意味がない。NNPになる前にNNPの貢献はこれだと学んだことを書くよりも、実際の仕事体験から確実だと感じた事について、注目してみたいと思う。
まず、患者の立場からのNNPの存在について聞いていただきたい。
患者家族は毎日の回診の時間を心待ちにしている。血液検査の結果は?今日は輸液の量がへって経口栄養の増量が見られるだろうか、呼吸器がはずされるのはいつであろうか、これから先の経過はどのようになってゆくのだろうか、新しく抗生物質が出されているが之は何のために、どのぐらいの期間、続けるものだろうか、など、その児の週数や状況によって、聞きたいことがたくさんあるはずである。NNPはこういった日常一般の対応に殆ど全て答えることができる。検査値を理解し、それをケースごとに当てはめ、児の状況全般から判断したケース報告を患者家族にタイムリーに提供することは大きな貢献だと思う。退院近い児の親との懇談、小児科医への連係プレー、NNPはこれも行う。その日の状況から判断して、回診時に、看護士に“丸々サンのご両親がいらしたら 教えてください、もしこのまま行けば調子がいいので2日後におそらく体験入院で次の日に退院となるでしょうから、一度お話がしたいので”といったことを90パーセントNNPの独断で行える。
NICUの込み具合によって、昼間は医師が二人か三人、、NNPが一人が二人である。回診はそれぞれ、院内の部分を受け持って行うこともあるため、必ずしも同室に医師と、NNPがいるとは限らない。夜間は医師とNNPひとりづつ、当直をする。医師が来るのを待たなくても患者さんの必要に応じてかなりのことをNNPが仕切ることができるため、患者家族にとって大変心強い見方である。もちろん、電話一本医師に入れて、考えていることの根拠を説明し、同意を得てから行うこともよくある。そのあたりの境界線は自分の安全地域と医師とのCollaborationを密に必要とする部分とは良く心得ている。
特に病院外でのNNPの判断などはそれこそ Collaborationの項で守られている規約であるから、例えば、搬送に出ているとき、現地での判断をする場合、私は簡単なことでも一応電話で目の前の児の状況を連絡し、私の診断とするべきこと、したこと、を報告する。この場合、現地での患者の両親たちへの説明、インフォームドコンセント類はNNPが行うものである。患者にとって医師以外に医師と完全に同等ではなくても医師なりのレベルで状況説明のできる相手がいることはそれだけサービスが向上することになろう。
中には医師よりもNNPに見てもらいたいなどというとんでもないことを言い出す患者家族も少なくない。つまり、看護のもつ患者への歩み寄り方を持ち合わせているNNPが医療を届けてくれるということに何かの居心地よさを感じる患者家族いるのは決しておかしくないであろう。だからといって医師が嫌われているなどといっているのではない。ただここではNNPの存在の貢献を強調しているのみととっていただきたい。NNPが医師なしでNICUを取り仕切るつもりは毛頭ない。患者家族にもNICUのこの世界は今は受け入れられており目の前でしゃべっているNNPの裏には医師というバックアップがあることはよく知られている。つまり定着すればとてもスムーズな仕組みではある。
レベルII(長期ベンチレーターはレベルIIIの施設へ搬送だが24時間以内で抜管になるであろうケースや、CPACはNCのみの場合の児を診る程度の)NICUでは院内に医師が常時いないところが多い。そういうところは昼間はNNPが常勤し、昼間に一度、医師が回るといった体系で医療がおこなわれる。こういった病院で急に24週の児がうまれてしまうことがある。そういう時はもちろん医師の応援をたのみ、すぐに直行してくださるが、交通渋滞などですぐに来られないときもあった。私自身何回もそういう体験はある。しかし、その場にNNPがいることで生れた瞬間からの蘇生をNNPのリーダーシップの元で呼吸療法士や看護スタッフらが行うことができる。
必要に応じてETTをいれて、ベンチレーターのセッティングをすることや、UACを挿入して(輸液などのためのアクセスとして、臍帯動脈をつかってカテーテルをいれる方法、大人ではできないことであるからご存じない方もあるかもしれない)必要な点滴を始めることや、入室時に必要な血液検査をオーダーしたり、サーファクタントの投与をしたりといったことが遅れることなく行われる。突然分娩に迫られた妊婦への簡単な面談も生れる前に行うことができるという利点もある。書いたものをよむといかにも医師は何もしないように聞こえるかもしれない。とんでもない。たくさんの必要がNICU内では絶えずあるわけであるから、こちらも奔走、向こうも奔走状態なのである。家族の観点から見たNNPの存在の利点の本の一部を垣間見ていただけただろうか。
医師側にとってのNNPの存在の利点

之に関しては私は医師ではないから医師の気持を本当に理解してるとは決していえない。しかし、之まで多くの医師と主従関係、協力関係で仕事をしてきて親しくなった方々からの直々の感想をここで述べさせていただきたい。主従関係というのは大学院中のレジデント期間にも現在のグループの医師たちにしばらくお世話になったことがあるからである。いろいろ教えていただいたし、今の自分がここまで経験を積んだのは、日々の回診や、急変時の対応に関して教えて頂いた事を私が実践で自分の役割範囲で活用し、ケースごとに応用して行く過程を先生方は、見守ってくださりその期間があったからこそあるレベルでの私の判断力や、技術レベルに信頼を置いていて下さるからでしかない。ひとりでは経験をつんで安全な意味での自信をもって患者と向き合えるようにはならないのだから。
必ずしも新生児専門医ではなくてもできることはたくさんあると彼らははっきりおっしゃる。基本的な良くある新生児の疾患の中にはよく訓練されているNNPならば、研修医とは比べ物にならない的確さで診断を下し、必要なInterventionをすばやく行うことができると、医師たちは言う。つまり、かなりの比重で、仕事を分担できる 相手であると見なされているということなのだ。大学病院などで、研修医らは必ずしもNICUを目指してはいないけれど、小児科のレジデンシーのために通らなければならない路として、NICUをほんの数ヶ月通ってゆく。とてもではないが、どれほど、頭が良く、覚えが良い研修医でも之は厳しい。バンダビルト大学のNICUでは、超未熟児の入室はレジデントには絶対に担当として与えなかった。その代わり、NNPが任されていた。1000グラム以下の未熟児の必要とする細かい医療ケアはNICUのみを専門とするNNPが新生児専門医とのCollaborationで見ていったほうが安全であるとおそらく大半の新生児医師は言うであろう。おそらく自分たち自身がその道を通ってきたこともあり、レジデンシーの時代の認識不足、経験不足のようなものをも具体的に理解しているからではないかと思う。
NICUの患者人口はこれからも増加してゆくように思われる。ナッシュビル市内では私がNNPになったときと今と比べると、二箇所の多いNICUが拡大工事をおこない、NICUのなかった中規模の病院が次々とレベルIIのNICUをオープンした。それに、対応するために新しい新生児専門医を望むのは簡単なことではないが、NNPの供給は訓練期間も医師よりもはるかに短いこともあり、需要と供給のバランスをとることがまだ可能である。また、レジデントを使って当直などのシフトを埋めている病院でも、レジデントの時間数の削減がNNPの必要性を高めている。とにかく既存の新生児専門医のみでNICUをやっていこうと思ったら精神、肉体すり減らしての大変なことになってしまうであろう。NNPがいなかったら拡大はどこもできないといっている。それに搬送などの医療を周辺のNICUのない地域に提供することも難しくなる。
NNPは独立した患者を自分で持つばあいもあるがどちらにしても医師の荷を確実に軽くする存在である。先にも述べたようにすぐに急変に医師が立ち会えないとき、もうひとりのNNPの存在は大きな助けである。医療コスト面からしても医師と比べて低コストのNNPは医師一人のコストで数人のNNPをまかなえる計算になる。 低コストの割りに得られるNICUでのNNPの役割の比重というものは馬鹿にできない。人数的に60人も入院患者のあるNICUでは夜間の呼び出しも数が多い。当直の医師を二人毎晩おくために十分な数の医師はいない。特に、一箇所の病院のみを診ているわけではないので絶えず、数人の医師が必要とされる体制の中で一人一人の医師にかぞくがあり、お父さんやお母さんと旅行へ行きたい、サッカーの試合に来てもらいたいなど、と思う子供たちがいるそんな家族があることも考えると、医師たちもゆっくりする時間がとれるスケジュールを組むのはなかなかNNP無しではどこも難しい。ということでセンテニアルのNICUでは夜間にはNNPひとり、医師一人をおいている。夜間を分担することによって少しの休み時間をお互いにとることもできるため、24時間勤務の体制も、みなが無理なく取ることができるといえよう。
NNPの活用の仕方はそれぞれのNICUや、医師のグループで違ってくる。私がルイジアナで非常勤でつとめる40床のNICUでは医師は夜の当直を病院内ではしない。そこは新生児専門医は3人しかいない。その代わり、NNPが5人いる。医師は毎日ひとり、NNPが毎日二人そしてそのうちの一人が夜間当直となる。もちろん、急変で医師を必要とするもの、28週以下の児の分娩などには医師も呼ばれるのだが、もしも3人の医師のグループで彼らが夜の当直をしなければならなくなったらこの病院のおかれる地域での新生児医療は大変お粗末な状態に押しやられてしまうであろう。3人目の新生児専門医を見つけるのも大変な努力の末であったのを私は良く知っているからである。

一般看護スタッフから見たNNPの貢献

看護士であった自分を思い出すと、NNPの役割はたとえば、医師を起こしてまで知らせるほどの急変ではないのだけれど、ちょっと気になるといったときになぜかNNPならば当直室へTelを入れて、たとえ、何でもなくて本当に起こす必要なことではなくても“ああ、馬鹿みたい”という自己嫌悪に陥らずに済むというようなクッション的な存在でもあった。また、本当に理解ができずに聞きたいのだけれど、医師に聞くのはお忙しいだろうし、本で見たけれど分からなかったなどの向学心のある看護士にとってはNNPの存在はこの上のない教育者となる。私がそうであった、ドクターのステーションへ行って、本を引っ張り出して読んでみても今ひとつ納得が行かない。とはいえ、忙しい回診中の医師にいつでも何でも何かを訊ねるのも申し訳なく思ったりする。私はNNPにどれだけ“馬鹿な質問”をしてきたか分からない。
そのうちに何人かのNNPにそういう興味があるのなら医学部行くべきだったのかもよ、と笑われたことがあるが、ある意味で、ある程度の科学的根拠らしきものが何なのかが自分のレベルで分からないと行動に移しにくい頭をしているというだけなのだ。NNPにいつかもう少しNICUで経験積んだら大学院へ行くことを考えてみるといいといわれて考え始めたのが今の私の始まりだったのかもしれない。
多くの病院では看護スタッフの教育のために看護スタッフも使うが、看護レベルをややうわ回ることをも熟知してもらうためにNNPにトレーニングのクラスを任せるところも多い。というのは医療的なInterventionの科学的根拠が分かっている看護士は急変時にPriorityを設定してその患者に重要なことをまず行ったり行えるようにと先を読むことができる。看護の考えるレベル向上に役立っていると私は感じている。NNPになってから、私は自分がそうであったように、向上心のある人の存在にはすぐにきづく。そういう学ぶことを怠らない看護スタッフが伸び続ける環境は、新しく入ってくる看護士へのトレーニングなどにも大変有利だと思う。私たちの医療チームのNNPたちは新生児蘇生術の講師として周囲の病院の産科、小児科の医師らにクラスを開くこともある。また、毎年更新しなければならないこの蘇生術のクラスをテネシー州中部の広い範囲の看護士、呼吸療法士らのためにも設けているし、講師をも育てている。
さらには新生児集中治療一般の病理を学ぶハイリスクの講座を教えたり、新しく創設されるNICUで働く看護士らのための教育なども行っている。之は医師らに頼むよりもNNPが実践すると看護レベルで語り、看護スタッフの目からみて必要なことに焦点を当てやすい。NNPの多くがNICUナースを経験しているものであるからである。そうでないNNPもいる。私は実際に2人の看護士として経験なく直接NNPになった人と仕事をした。彼らの一人はいう、医学部かNNPかを考えたときに、自分は家族をもって両立できるほうを選んだという。
NNPとして活躍する私たちを見ている看護スタッフの中にはそれに刺激されて向上心を持つものたちもいれば、興味を持たない人もいる。あるモニタリングの基準を教えられてもそれが なぜ 重要なのかがわからなければ本当の意味のモニタリングはできないと私は思う。そんな小さな毎日のケアの中で私はオーダーを出すときに、その根拠を時間の許す限りひと言でいい、担当の看護士に説明することを努力している。簡単なことひとつこなすのにもNICUの中でのNNPが看護スタッフと良い関係を持っていることは看護スタッフらが向上し続けるより良い環境作りの第一歩であると思う。
さらに、NNPはNICUの中でCNSの役割の一部を担っていることもある。ポリシー作成などにかかわって、職場の看護プラクティスのスタンダードの設定や、改善、また変革のために貴重な貢献をする場合が多い。医療側の立場を理解しているからこそ、また、看護側の理解も確実なため、NNPの貴重な活躍範囲は広いものである。 ある程度は必要とされる役割は職場によって違うため、一概には役割はこれであるといったことは、言えないが、看護スタッフとNNPとの絆は強く、医療者としてのNNPの存在を優れた患者へのケアにつなげてゆく努力は大きな結果を生み出すに違いない。


私の今所属する医療チームについて

NNPの資格を持ってから6年になろうとしている。仕事の経験もさまざまであった2003年春に所属した新生児医療チームはその当時新生児専門医(Neonatologist)が7人で、NNPは私が5人目であった。私たちの医療チームは名称をMid TN Neonatology Associates(MTNA)といい、ひとつの病院に雇用されているのではなく独立した経営をしている。つまり、ナースプラクティショナーは病院に雇用されているのではなくてこの経営に雇用されている形である。この体系はどこの病院でもそうであるかというとそれぞれである。医師も、NNPも病院に雇用されている場合もある。テネシー州中部のいくつかの病院がMTNAと契約を結びNICUの医療を私たちの医療チームに任せるのである。また多くの場合、すでに述べたように、私たちNNPが新生児集中治療専門講座などを開いて、新設のNICUなど必要に応じて看護士教育を提供したりする。それぞれの病院のNICUで働く看護スタッフは病院雇用である。

チームに所属してから5年半が経つのだが、現在、私たちのグループのNNPの数は随分増えている。拡大した理由のひとつにはあの当時よりもNICUの管轄が増え、患者絶対数が増えているからである。今現在、フルタイムが10人、パートタイム(とはいえフルタイムを一週間に40時間としてその半分から3分の2に当たる時間数を働いているNNP) が3人。その他に、一ヶ月に2日から4日ほど非常勤で働くNNPが4人いる。医師の数は8人である。この5年の間に、新しいNICUを2つの病院でオープンしており、私たちのベースとなる一番大きいセンテニアル病院のNICUは40床から60床へと拡大工事を経ている。つまり医師の数が余り増えていないのである。之は経営上も有利であることは間違いないが経営面以上の働く一人一人の生活のクオリティや満足度にも数値では表現できない有利点があるといえよう。現在契約をしている病院がセンテニアルの60床以外に全部で6箇所ある。その病院のロケーションの広がりはおよそ直径100キロ以上になっている。
私が2003年に仕事をこのチームの一員として始めたときは私自身も未熟であったし、自分の修練に集中する以外に看護スタッフ教育に時間をかける余裕も余りなかったといえよう。今、ある意味で経験をつみながら多様な角度から新生児医療を楽しんでいるとおもう。現在バンダビルト大学のAdjunct Facultyとして大学院生の指導にもあったっている。
はじめは私もナッシュビルに住んでいたため現在の職場でフルタイムで仕事をしていた。3年前に引越しをしたため今はフルタイムではなくなってしまった。そのときに、普通ならすぐに新しい仕事を探すのだが、なぜか今のグループの一員であることに誇りを感じ、また、大変楽しみも感じており、退職したくないと思った。結局是非続けられたら続けてほしいとボスに言って頂けてこの3年間相変わらず、飛行機で3-4週間に一回飛び、まとめて数日数夜をナッシュビルのNICUで過ごしている。現在居住しているルイジアナ州とは車では8時間半から9時間離れている場所であるため飛行機が必要となる。飛行機代と車のレンタル費用は出して下さっている。つまりある意味でNNPの価値を感じさせていただいた経験である。之はアメリカでも大変珍しいことなのだが実は私たちのグループにはもうひとり2時間以上車で運転をして市外から来てまとめて数日働いてゆくNNPがいる。今のチームのリーダーである医師は大変よい雇用者で働く一人一人の個人差をみとめ、できる限り事情が赦す限り長く続けているNNPががさらに長く続けられる努力をしてくださるように感じられる。NNPはたくさんいるようでいない。私のたちのグループの拡大につけ、毎年新しいNNPの雇用には力を入れるところである。

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