ディスカッション:CNSもあるのになぜ今、日本でNPなのか?

日本ではCNS(専門看護師)が始まってからまだ10年ほどしか経っていない。
資格を取得しても、現場でCNSとして活躍できているCNSは、まだ少ない。
これから、診療報酬などの改定で、活躍の場が広がろうかという時なのに、なぜ「NP」を始めようとするのか。看護は、「ミニ・ドクター」のようなNPよりも、看護らしいCNSを進めて行く時ではないか?


と、いうご意見をいただきました (ありがとうございます!)。どう思われますか?
賛成・反対など、匿名で結構ですから、下のコメント欄に自由にお書きください。 
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似たようなトピックに興味のある方は、ほかにも NP制度は看護師に仕事を押し付けて医師が楽になるだけなのか?
などをごらん下さい。

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Comments

Unknown

情報交換したいです。何だかんだいいながら、医療者からみたアメリカの医療はよいなとあこがれてしまいます。宜しくおねがいします

ゆうさんへ

私も日本のCNSの状況を知りたいしですし、宜しければ情報交換しませんか?CNS学生のメーリングリストを立ち上げる予定です。http://blog.goo.ne.jp/nurseiko/e/0cbff6bca81bf0c5607fc6c8e12bc1a8" target=_blank>http://blog.goo.ne.jp/nurseiko/e/0cbff6bca81bf0c5607fc6c8e12bc1a8
宜しければnurseiko@mail.goo.ne.jpまでメールを下さい。

いこさんへ

。① CNS取得にむけて修士課程で学んでおられるとのこと。これは日本のプログラムでしょうか。それともアメリカの?
 日本のプログラムです

 ② APNとはここでは何の略語でしょうか?
ごめんなさい。私の勉強不足で、APNはNurse Practitioner, Clinical Nurse Specialistを併せ持った人たちのことだと勘違いしていました。

ゆうさんへ

ちょっと混乱してしまったので、たすけてください。① CNS取得にむけて修士課程で学んでおられるとのこと。これは日本のプログラムでしょうか。それともアメリカの? ② APNとはここでは何の略語でしょうか? もしアメリカのAdvanced Practice Nurses を指しているとしたら、アメリカのNurse Practitioner, Clinical Nurse Specialist, Certified Nurse Midwife, Nurse Anesthetist らがみんなこの枠に入ってくると思うのですが、コメントを拝読していると、別のものを指しているように見受けられたので、お聞きしたいとおもいました。
Thanks in advance!

いこさんへ

いこさんAPNを目指されているのですか?うらやましいです。どのような分野でされているのでしょうか?CNS、NP両方ということですが、やはり3年くらい勉強するのでしょうか?
私は地域密着型のとても小さい病院で働いています。平たく言えば田舎の総合病院とでもいいましょうか?こういった病院では看護師の地位はものすごく低いのです。(それは看護師側の意識の問題でもありますが)。こういうところで自分の意志を通したいと思ったときNPのような分かりやすさが必要なのだと思います。というかでもたしかに、1人の看護師が診断や処方ができたところで、緩和ケアの質が上がるわけではないのかもしれません。小さな病院ではNPかCNSかというよりAPNが必要とされているのかもしれません。。。。何にせよ看護師がもっと自律して仕事ができるよう法律がはやく変わればと思います。

Unknown

ゆうさん、

本当にCNSコースでよかったのか、と思われているとのこと。それはなぜでしょうか?NPの仕事内容の方が理解されやすいからですか?

CNSの役割はNPよりもたくさんあって、しかもアウトカムが図りにくいですよね。「縁の下の力持ち」のような感覚かなあと最近思い始めました。NPだったら、たとえば降圧剤を処方して、血圧のコントロールが図れたら、処方内容がよかった=NPとしていい仕事をしたと言えますものね。CNSは看護の質を上げることに重点が置かれていますよね。だから一般の人には理解されにくいのかと。

CNS学生としてとても興味あります。意見交換できたらうれしいです。

CNSを目指しているのに

現在認定看護師として働いています。そしてCNSの取得にむけて修士課程で学んでいます。NPはあってもいいと思いながら、CNSやCN(認定看護師)にとっては脅威です。仕事の内容が違うことは理解できます。それは私がCNSの仕事を多少でも理解しているからだと思います。一般の人から見たらNPのほうがわかりやすく受け入れやすいのかもしれないと思います。CNSの仕事は価値のあるもので、CNSを尊敬しますが、、、、本当にCNSのコースでよかったのか、とにかく心揺れる毎日です。

緩和ケア

ゆうさんに返信です。

確かに、そういう限られた場面でだけでもいいからCNSに処方権があれば、と思います。

日本では、PRN処方できますよね。麻薬系の薬でもできますか?(医師が、「痛みが強ければモルヒネ4時間ごとOK」と指示を出しておき、看護師がそれに従うこと)

私の知る限り、アメリカではできます。
もちろん、PRN処方は痛みの管理として理想ではなく、フェンタニルパッチなどの眺めのお薬の方がいいですが、それはとりあえずおいといて。

もうひとつ、モルヒネの副作用、便秘のお薬に関しても、CNSの方が自由に処方できたら便利なのではないでしょうか。

私の知る限り、介護ホームでそのような処方は看護師がやっています。緩和ケアの専門会社の看護師が来ていて、電話で緩和ケアの医師かNPと連絡を取り合い、1週間に1度カンファレンスで会って、医師かNPは問題がある時だけ患者を診ます。

多分、NPやCNS以前に看護師の裁量権が違うのでしょう。

それで大丈夫なのかな~と不安にも思いますが、問題は起きていないようです。

お国違えば、ですね。

Unknown

日本では年齢のみならず、その組織(会社、病院etc)にいかに長ーく存在するかが、発言権に影響するようにおもう。学位・資格があっても、この原則に負けちゃうことも珍しくない気がする。日本語という言語が、常に相手との上下関係を意識しがちな言葉なのに対し、英語は基本的にだれとでも平たい関係が築きやすいーーこの辺も違いの背景にあるかも。話が飛んだけど、新人をウェルカムし大事にする文化、年齢とか資格の違いを超えてふつーに会話ができる関係(上の人が偉ぶらないし、若い方もへこへこしない)を広めたい。ひとりじゃ広められんけど。まずは、医師を先生と呼ぶのをやめたい。お互いに「さん」付けでいきたい。そういう地味なところから、CNSをはじめとする新しい看護職がもっと活躍できる場が出来ていくと思う。

Unknown

私はCNSではありませんし、日本の医療事情も実際に働いていたわけではないので、かなり勝手な想像にもとづいて下の意見を書くことをお許しください。

確かに、アメリカでは、NPとCNSは違う目的の職種で、まず、対象が違いますね。患者を対象とするNPと、スタッフ教育に重きを持つ(でも最終的なクライアントは患者である)CNSと。

しかし、コンセプトの面で分かれていても、日常のやることは重なるところも多いと聞きます。CNSは処方ができるせいか、実際NPっぽい形で、患者との臨床を主に行っているCNSもいると聞きます。精神科NPとCNSを同時に取るコースの生徒が、「ほとんど受講する講義は同じ」と言っていました。しかし、知識は同じでも、アプローチがNPとCNSとで違うということは、全然あり得ますよね。

いこさん、CNSの生徒として、NPとCNSの同級生と共に学んでいらっしゃいますが。こういうことは話題に上がりますか。いこさんは、どう思われますか。

日本の看護は今、力を分散させる時期ではない、という意見を聞いたことがあります。NPの確立を巡って分立が起これば、さらに看護の政策上の力は危うい、と。
しかし、NP論議で分立するのでなく、CNSも、NPも、「上質な看護師がそれなりの教育を受けてできる職業は、より大きく医療全体に貢献できる」という共通の概念のもと、看護全体を底上げする(そして、若い人たちにより魅力ある職業にする)ことができれば、と考えています。

ちなみに、もし「CNSに業務拡大をさせる」ことを先行させる場合、どうやったら業務拡大をできるのでしょうか?
CNSになる窓口を広げてみたら、と思うのですが、どうでしょうか。現在の、「その分野でも経験が5年以上」などの規定だと、かなりサバイバルしたベテランの看護師にしかCNSになるチャンスはありません。経験が2-3年でも、熱意のある生徒と、良い(臨床がヘビーな)教育があれば、良いCNSが生まれ得るのでは?
また、CNSになってもCNSらしい活躍をできないでいる人たちがいると聞きます。その原因はなんなのでしょうか。組織的な看護への意識なのか(だとしたら、NPのことがテレビや新聞で取り上げられることはいいことのはずです)、限られた予算の中、報酬診療のつかないものがプライオリティーを与えられないという事実なのか(だとしたら、今話題の、医療費抑制政策ではやってけない、という論議の場に、看護師がさらに発言していくべきですね)。文化的なもの、つまり、CNSという肩書きがついても年功序列が先行している(だとしたら、「スタッフを教育する」のが目的の若いCNSには難しい環境である)とか、もあるのでしょうか?
日本で働いた経験がないながら勝手なことばかりを言ってすみません。
「それ、ちょっと違うよー」ってなことがあったら御指摘ください。

症状緩和にかかる薬

緩和ケアの認定看護師をしています。現在がん看護CNSのクラスに通っています。緩和ケアはその名のとおり、ケア重視の領域です。ケアに関しては医師よりも看護師の方が得意としていると感じます。CNSがケアの専門家として緩和ケア領域における症状緩和に関わる処方を行なうことはごく自然なことであると考えます。症状を緩和さえできれば、その先にさらに提供できるケアがあり、CNSはそれが提供できる存在だと思います。日本の医師はこの部分に興味を持っていない場合が多い。症状緩和にかかる処方を出してもらうだけで、タイムアウトとなってしまうことが度々あります。CNSが処方権をもっていればこのようなことは起こりません。また在宅ホスピスも飛躍的に発展していくと思います。がんCNSのコースにこの辺を鑑みた内容を盛り込むべきだと思います

Unknown

CNSとNP学生です。

Shioさんのおっしゃる、

CNS:看護の質を組織的に高める専門家
NP:看護哲学を持つフィジシャン

と全く同じ意見です。
よくNPの方がCNSよりも優れているような、さらに上級看護師のように言われていますが、専門としていることが異なるのですから、どちらが勝っているのかを比較すること自体おかしいと思います。

CNSは看護師全体の質を上げるために、スタッフ教育などを専門にしています。アメリカに来る前は、NPになればCNSとしても働けるのかと思っていましたが、今では違うと実感しています。

日本の看護師は責任を取ることに慣れていません。そもそも保助看法で医師の指示のもとに、、、と書かれているからです。診療をまかされるNPを行き成り誕生させるのではなく、CNSに業務拡大をさせるなど段階を追うことが必要かと思います。

Unknown

そもそも日本で「CNSに処方権を。」

という話の流れになってきたのは、大分でNPコースが開設されて注目を浴びるようになってからのような印象を持っています。

アメリカやカナダでも、処方権を持っていないCNSがあり、僕自身そう思っていました。

日本でのCNSの役割にも初期診断や処方などについての言及は、現段階ではありません。


僕の思っているところでは、
CNS:看護の質を組織的に高める専門家
NP:看護哲学を持つフィジシャン
でした。

間違っているかもしれませんが・・・。
(ご指摘、ご意見など下さい・・。)

その点で、必然的にCNSとNPの役割が違うと考えています。

様々な角度から議論できれば、と思います。



看護教育

知識不足ではありますが、私的見解を(能書きを)述べてもいいですか?

他の方々とダブるコメントもございますが、私も日本でCNSが始まった頃に自分もいつかは・・・と考えていました。
しかし、CNSとおなじ環境で働いていると、CNSが特別なことをしているな~・・・と感じたことはありません。
病院にもよるとは思いますが、給料は大して変化しないし仕事も他の看護師と全く同じです。
強いて言うなら、昇格した程度でした。
CNS(救急)取った方が言ってましたが、「知識として養成所に行って勉強するにはいいけど、100万以上もお金を出していくほどの資格ではない」と・・・。
救命医療としては有名な病院のCNSの言葉です。
この他にも田舎の大学病院でCNSと一緒に仕事をすることがありましたが、やはりやっていることに特別さはありませんでした。
「こんなものなのか~・・・」と感じたのと、これで数年働いてまた資格を更新して・・・って、そこまでやる必要は無いなと感じました。

いまや看護教育は大学教育に移行しているにもかかわらず、その反面で准看護師は通信教育で国師受験資格が与えられる。
通信といってもきちんと実習はありますが、「その程度」で看護師の資格は取れるものではないと私は感じています。私自身も、准看から看護師になりましたが、幸い教育のしっかりした学校(教員たち)に恵まれ、本当に勉強になったと感じました。

現場に出ると、准でも知識のある方はいらっしゃいますし、看護師でも????と思ってしまうことはしょっちゅうでした。
日本の看護師って、なんでも屋ですよね。現場で働いていると准も正も無いですし・・・。
だからCNSになってもやっていることは同じになってしまっているように思います。

ここで結論を言うと、NPを作り出したとしても結局CNSと同じように、アメリカと同じことは出来ない普通の看護師として埋もれてしまうと思います。
ただ、医師のアシスタント的な感じに。

准はあってもいいかもしれません。しかし、それぞれの資格で出来ること・出来ないことを明確にし、准・正・CNSの教育をもっとしっかりしたものにしなければ、いつまで経っても看護師の地位は変わらないと思います。
そこの土台が固められなければ、いくら院を出たNPを作り出してもアメリカの真似事で終わってしまうように思います。

「医者は偉いんだぞ」ってな感じで看護師を見下す医師はどこに行ってもいますし、そういう意味ではアメリカで頑張っている日本人NPを紹介することはいい刺激かもしれません。
いつか日本でもNPが認められるようになっても、世間に認め受け入れられるようになるのはそれなりに時間も必要ですね。

アウトカム研究

先日の新宿でのお食事会、ありがとうございました!遅くなりましたが、website、じっくり読んでいきます☆

もう臨床を離れてすっかり疫学研究畑にいるので、ひとまずは言及できそうなところで。

看護のアウトカム研究、なかなか導入されない理由はいくつかあると思いますが、その理由のひとつに「データベースの構築が進んでいない」というのもあると思います。

医学に関する情報は診療報酬制度上、ある程度データもあがっていたり(アメリカほど学術的に自由に使えるかは別ですが)、学会主体等で疾患領域別には登録制度も少しずつ整えようとしている動きがみられます。

それが、看護ではまだまだ進んでいない。

その点は、やはりアメリカのほうが断然進んでいますよね。

できていないできていない、と言うだけでは何の解決にもなりませんが、研究も効果を適切に検証するためには、研究基盤整備も今後は必須です。
そういった情報を、私も今の自分の立場から少しずつ発信していくことで、何かの改善のきっかけ作りにつながるようがんばります!

アウトカム

アウトカムの研究及び発表は大切だという意見には大賛成です。
看護の力ってfuzzyで、はっきり数字で示されないことが多いのに、現代の世の中ではどの業界においても数字のevidenceなしでは前に進まない、進めないようになってきています。
CNSに関しても、NPに関しても、看護博士号などの方がその有効性(のありなし)をますます調べてどんどん発表してくれることを期待しましょう。と、いうか、無知をさらけ出すようなのですが、そのような研究がCNSさんに関しては当然すでに日本では出版されているか、研究がなされているのでは?と想像します。
ご存知の方はいますか。そのような記事があれば、リンクを貼っていただけますか?

大分のような、医師不足の区域も存在する県でNPの試みが最初に始まったというのは、とてもロジカルなことかもしれませんね。大分県立看護科学大学に方に、「このへんの医師の方はNPへの取り組みに協力的ですか?」と聞いたら、協力的である、と返答されていました。

しかし、これからいくつか東京のまわりでもNPプログラムが形成されているようで、新卒NPがその力を試されるのは地方だけでもないようですね。

専門医

日本で○○専門医という看板があれば、患者はそれを信頼して診療にかかる傾向にあると思います。もちろん、あまり意識しない方もいると思いますが。それなりの認知はされていると思います。
しかし専門看護師に関しては、一般市民にはあまり認識されていないように思います。コメディカルの間でも、その病院に専門看護師がいなければ、しらない人がいるかもしれません。
まだ日本で250人くらいしか誕生していないことも関連するかもしれません。

「病院という巨大なシステム」という点に関して、医師を頂点とするヒエラルキー構造の強さが専門看護師の役割を埋もれさせている部分もあるように思います。
しかし、実際自分の働いている病院では認定看護師が感染分野でそれなりに発言力をもってシステムを構築しています。そのシステム構築によってなされてるアウトカム評価に関してはまだなされていませんが、
今後その評価を統計的・科学的手法で行っていき、その効果を看護界の中だけでなく、医療界、一般国民レベルで認知させていく必要があると思います。

CNS、CN、NPなどに関して、少なくとも看護の世界だけで専門性を謳うのではなく、一般市民に認知されるような戦略が必要かと思います。

カナダのある州でのNP制度発足の際、NPの役割を記したパンフレットなどを配布した経緯などもあるようです。


「無医地区でNPが診療すること」は、一般市民にもその効用が目にみえやすいとうことは、その通りのように僕も思います。
本当の費用対効果・効用は研究レベルで示すべきなのかもしれませんが、無医地区という医療アクセスが極端に悪い例では、ゼロがプラスになるわけですから、反対する方も少ないのではないでしょうか・・。

患者さんに見えない

「病院という巨大システムに埋もれてしまって」というご指摘のとおりだと思います。医師も看護師も患者も、一生懸命だけれども、うまくいっていない。それぞれが、医療の中で誰が何をどこまでしてくれるのか分からないまま、確認しないまま、医療を進めている気がします。

まずは看護師から口火を切りたいですね。アドボカシーで。緒方さんがお書きになったシェルターを紹介された例には感動です。日本では看護協会が「患者代弁者」といっていますが、実際にそのような活動を意識しているかというと多くのナースを見ていると不安です。それはまた、巨大なシステムが意識できないようにしているのかもしれませんけど。

コメントありがとうございます。

mizukiさん、「患者のためにアドボカシー活動をすることはNPの役割になっている」というのは確かにそうですね。看護的な視点から診療をするのが、患者さんにとって良かった、ということは多いようです(その代わり、とても複雑な患者さんは長い教育を受けた医師が診る方が適切なので、医師にまわします。要するにチームプレイです。)

そのような例はいくつもありますが、例えば一つ述べると、先月、ボーイフレンドに殴られた30代の女性が来院したとき、怪我の治療だけでなく、カウンセリングをし、うつ病の症状もあったので精神科への紹介、いざという時用のシェルターをネットで探して教えてあげるなどもしてあげたのですが、おかげで次の患者さんの診察が遅れてしまいました。雇い主である医師には、「なんでそこまでするんだ。You just provide medical care that the patient needs, that's all.」と言われました。この時にNPと医師との大きな違いを感じました。

もちろんとてもいい医師もたくさんいますし、これは極端な例かもしれませんが。

しかし、たとえNPが(PAのように)「ミニドクター」という役割を担ったとしても、shioさんの言う通り、高齢化社会や医師の偏在が危ぶまれる現在の日本では、老人ホームや、医師不足の地方などで、NPの活躍場所があるように思います。

いずれにしろ、mizukiさんの言うように、「患者にメリットがある場合に」ということを常に念頭に置くのはとても大事だと思います。

もしかしたら、CNSが日本でまだ活躍しきれてないのは、例え患者にメリットがあっても、それが一般の市民の目に見えにくいからかも、と今思いました。病院という巨大なシステムに埋もれてしまって… 例え、CNSがいると死亡率が低い、などのデータがあったとしても、それは患者にはつかみにくい。それに比べて、今まで医師のいなかったとある村にNPが現れて、簡単な診察や処方をしてくれたら、それは目に見えやすい。

それについてはmizukiさん、shioさん、どう思われますか。

Unknown

はじめまして。看護師(男)4年目です。
NPに関しては、とても関心があります。

日本でのNP養成ですが、基本的には賛成です。というのも、common dieseに関して、医師が診るという医療はコスト的にも非常に無駄が多いですし、そのようなcommon dieseのウラに隠れている患者背景を探る、フォローすることは看護にとっても重要とも思います。また、世界で類を見ないスピードで進んでいる高齢社会では、今後、今の健康保険が持続できるとは言えません。崩壊前の今のうちに次の手を打つべきだと思います。
しかし、大学院でのしっかりした教育の上でNPを育てるべきとは思います。今の看護大学のように量産するのでは、だめだと思います。

CNSに関しては、まだ数百人しか巣立っていない現状ですが、CNSの給与体系、病院での位置づけ、日本での国民への周知活動、明確な役割の定義とその専門性の周知・活用など多くの課題があると思います。せっかくの人材を病院が十分活用できていないとも思います。それと同時に、人材募集の際の病院の広告に使われているだけのようにも思えるときもあります。

認定看護師との住み分けもそうですが、尿院勤務の看護師含め様々な医療職種に認知され、高度な役割を実践できることが
今後、NP、CNSが証明していかねばならないのではないでしょうか。

スーパーナース

単に看護師の地位向上や医師に求められるがままに、NPやPAを養成することには反対ですが、NPは看護は当然スーパー級なのではないですか?アメリカでは患者のためにアドボカシー活動をすることはNPの役割になっていると聞いています。

私は日本では患者にメリットがある場合にNPの養成を始めるべきだと思いますが、それは看護できる上での処方なり診断だと思います。そうでなくて、NPが単にミニドクターなら、少なくとも日本ではメリットはあまりないですから。医療費が安いですし、フリーアクセスですし。

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