落ち込み月曜日

以下の記事、コメント欄にその後の話が載ってまーす

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NPなんかやめちゃるーっ、って、思いたくなるような月曜日。

1)43歳にして突然高血圧の女性の看護師。毎週自分の血圧を仕事で計ってるから、2週間前まで正常だったことはわかっているのに、ある日ふらふらするので計ってみたら214/120だった。no smoking/alcohol/drugs.
避妊用ピルのせいかと思って真っ青になってピルをやめさせて、とりあえずHydrochlorothiazideを始めたが、収縮期血圧は98-160というものすごいはば。甲状腺を触診しても異常は感じられない。eKGなどなど正常。今日は、138/72。P88。
普通の高血圧じゃないぞって頭の中で声がしている気がする。ので、Pheochromocytomaかな?と思いUrine Methanephrine をオーダーし、TSHをオーダーした。結果はまだ出ていない。
「どうして急にこんなになっちゃうの」と泣く彼女。助けてあげられない。あせる。Lisinoprilを今日足してみた。Renal MRAとかまではせずに、水曜日にCardiologistにevaluation for possible secondary causes of hypertensionの予約を取った。
怖い。そして助けてあげられないのが悲しい。それとも、普通の高血圧なのかな?ピルのせいだったら、やめたらすぐに下がるはずだと思うのだけれど。
(これを読んでいて、助言のある方、コメントを。)

2)「前会ったときあなたはコレステロールについて説明してくれなかった。かかりつけを変える!」と患者さんに言われた。カルテに「コレステロール高し、生活指導した」と書いてあったのが救い。でも説明不足なんて言われたのは初めてだ。ひきとめようとしたが、患者さんはかかりつけを変えると言って聞かない。

3)私と、精神科NPの二人で治療していた50代の男性が、アルコールを断って9ヶ月だったのに、今日会ったら毎日飲んでるって。あんなにがんばってたのに。どうして?

4)朝、患者さんからの伝言のリストがあり、午後、患者の合間に順番にかけていった。3:30にとある患者さんにかけたら、「4時にはイギリス行きの飛行機に乗るために家を出る。だから朝10時にかけたのに!!」と言われた。だったらもう一回かけて、「2時までに返答を」とか受付に言ってくれればよかったのに~!!!!急いで薬局に電話し、処方してあげた(3:50までには薬が準備できると言った)。が、あとで薬局に電話したら患者は来なかったという。

5)回復の兆しを見せていた腹部のpost surgical infectionの患者さんが、熱を出していると訪問看護師からの電話。

疲れた。そしてめげた。めげためげためげた。

こんなに責任が重いからこそ給料をいただいているのだし。がんばらなきゃ。ふう。これから、教科書でまた二次高血圧をちょっとおさらい。

やりがいとストレスが紙一重だよね。

Comments

その後

結局、Cardiologistは「エコーも正常だし、普通の生活習慣による高血圧でしょう」というコメントが。

Stress EKGは10月にするよう、予約を取らされたとのこと。

でも、スタチンは処方されずに帰ってきたので、私がPravacholを始めてあげました。眼底検査もすすめています。

folic acid etcは、本人が突然の薬処方などにより戸惑っているので、落ち着いてからそういう話も考えます。高血圧の人全員にすすめるわけではありませんし。。。

なぜ、毎週か月に一回は血圧を計り、正常だったのに突然上がったのかは不思議ですが、私はやはりピルのせいではないかと思います。

A1Cは、確かチェックしたのですが、えーとなんだったかな、すごく高くはありませんでした。6.2%とかそのくらい。

Oral glucose tolerance testがGold standardですが、患者さんがいやがるので、FBS & Office random glucose だけを3ヶ月後にまたチェック、というふうにすることが私は多いです。つまり、Pre-Diabetesか、early diabetes mellitusでも、治療法は生活習慣指導などですから。。。もちろんA1Cが7以上とか、FBSが高いとか、early DMで済まない場合は薬も用います。

さて、彼女にIUDやcondom、手術などを避妊法としてすすめたのですが、絶対やだ、ピルがいいというので、Progesterone only pillを処方します。

生活指導はばっちりします。


またご報告します。

訂正

Consider Secondary HTN if pt is 50yo,、、、とありますが、
「Consider secondary HTN if pt 50yo」の間違いです。言葉が抜けていました、訂正します。

Marc S. Sabatine. Pocket Medicine. Massachusetts General Hospital Handbook of Internal medicine.. Lippincott Williams & Wilkins
Page I-29からです。

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Unknown

情報をありがとうございます。
差し出がましくコメントして、申し訳なかった、、と思いましたが、たくさんの情報をいただいたので、今あるInfoから私の意見を書かせてください。

このケースなら私は、SecondaryよりPrimary HTNを疑います。(かおるさんは、なぜSecondaryだと思われるのですか?)

その理由がいくつかあるのですが、
この方には、肥満、高脂血症、SecondarySmokingなど生活の中でのHTN,動脈硬化、CADの明らかな因子があります。なかでも、Hyperlipidemiaはかなりひどいです。いつからですか。薬の服用はしていますか?何年くらい高い状態を放置してるのでしょうか?

2つめの理由は、統計的に高血圧の95%がPrimary、5%がSecondaryだからです。
5%の稀な人を探すために高額な検査をするまえに、まず今目に見えている高血圧因子の改善することを考えます。
私の使っているManualには、Consider Secondary HTN if pt is 50yo, sudden onset, severe, refractory, or worsening HTN or suggesting H&P とあります。
でも、甲状腺とPheoは疑うかもしれません。検査の費用もそれほど高くないので。
TSHがNormalなので甲状腺はNegative.

薬の処方で少し落ち着いているので、Refractory HTNではないようす。
この方のHTNはSevereですが、本人はSudden Onsetと言っていますが、血圧を規則的に測る習慣があった方でしょうか。びっくりしているところを見ると、自分は大丈夫と信じて、血圧が高いなんて思ってもみなかったかもしれません。-->もし、いつからHTNになっていたのか、わからないようだったら、念のため、私なら眼底検査をオーダーします。肥満も高脂血症もひどいので、動脈硬化がどれだけ進んでいるか、心配です。

とりあえず、Antihypertensiveを処方し、血圧の安定を図りながら、食事指導と運動で、体重を正常に落とすよう指導します。LFTをモニターしながら、StatineTxも始めます。カフェインの摂取やSecondary smokingへの指導もします。

EKGは、MinerChangeということですが、EKGはCADのGold Standardではありません。稀ですが、Flat STやSTIでも、心臓血管動脈硬化が進んでいて、CathlabでStent治療や、CABG手術になる人もいます。この方が、そこまで悪いとは今の情報からは、思いませんが、運動療法を勧める際に、Cardiologistと相談してStress EKGをし、OKが出てから運動療法を勧めます。

ホモシステインはPro とConに分かれます。私が以前一緒に仕事をしていたCardiologistsのグループは、ホモシステインの大型リサーチの結果から、Pro派でした。薫さんの書かれたリサーチからFAを出さないところもあるでしょう。ホモシステインの検査は高いので、しませんが、CADのリスクがかなり高い人、家族歴のある人、CABG/Stents治療後の人には、Folic Acid,VitB6 and 12を処方します。この方の今の状態にそこまでする必要はないですが、この因子も念頭に起きます。

FastingのGlucoseが高めなのも少し気になります。今は何もしませんが、血液検査のときに、気をつけて経過をみるようにします。気になるようだったら、HbAicをチェックするかもしれません。稀ですが、FastingがNormalでも、1-2時間後のの血糖値が上がりきっている隠れDMの人もいます。

Cardiologistの意見と、その方のその後の経過が気になります。またお時間があったら、アップしてください。余計なことをいろいろかいてすみませんでした。

Weight was...

Oh, and weight was 217 pounds (98.6 kg). Sorry I didn't check her height but she was a little taller than me, like 5'7"
That brings her BMI to 34.

Writing from work...

Sorry I am writing from work and I cannot type in japanese.
I pulled her chart.

PMH: asthma, L knee OA, R arm Fx from MVA 2 years ago

No FH of MI/Stroke/thyroid d/o/pheochromocytoma/HTN

No smoking/EtOH/illicit drugs but +h/o 2nd hand smoking

Occup: registered nurse. Little stress.

EKG shows....well, a little bit of a Q wave (may not be significant) and a flat T on V1 but otherwise good.

Labs 7/20/09 (taken AFTER the patient saw me)
TG 235, total chol 293, HDL 59, LDL 187, Fasting Gluc 97, Cre 0.96, lytes all WNL, TSH 2.48, Urine Metanephrine WNL

I haven't heard the result of cardio consult yet.... will be interesting to see.

追加

忘れていたのですが、私のバーチャル患者はRenalBruitsが聞こえました。どの程度ReliableかCarotid Bruitsと同様50%程度ですがこれだと、Invasiveではないし。そう考えるとPEって本と大事ですよね。私も日々夫や子供たち相手に練習です。(Clinicalsがない間)

Unknown

さやかさん、お返事ありがとうございます。

実はSummer Semesterは、Chronic Diseaseを中心に勉強したのでまさに、さやかさんの患者さんはテストに出てきそうな問題だったんです。絶対Primary HTNではないですよね。Secondary HTNだったら、かなり腎臓・内分泌があやしいですよね。ドラッグしてないみたいだし。ピルでここまで、急激に上がることってあるんですか?

NPさん、ホモシステインはいろんな要素によって変化するのであまりReliableなテストではないと聞きました。また、TXはFolic Acidですが、あるResearchによると、Folic Acidを投与したグループのほうが、Mortality Rateが高かったという皮肉なデータがあります。それよりも、Hs CRPのほうが、安価で尚且つReliableと学びました。どう思われますか?まだ学生なので現場の声が聞けるとうれしいです。

さやかさん、こういうDiscussion本当にためになります。Shareしてくださってどうもありがとうございます。患者さん、原因わかると良いですね。でもこれで正常と出るとAnxietyの可能性もありますね。

Unknown

高血圧の患者さん、もう少し情報をください。

太っているということですが、どのくらいの肥満ですか?-->ダイエットできたら血圧も下がる可能性が、、。

他の高血圧になる生活上の原因は?
喫煙、お酒、ドラッグ、カフェイン飲料の摂取量、毎日の運動量、高脂血症、糖尿病?
家族歴=高血圧の遺伝因子は?

ホモシステインは、どうですか?
今保険がきくかどうかわかりませんが、Independent動脈硬化のファクターとして認められつつあります。

私が行ったNPプログラムの高血圧クラスで習ったことですが、40-50%の高血圧の原因は、まだ解明されていないとのこと。
私自身も37歳のとき、いきなり高血圧を診断されました。それまで、むしろSBPが100もいかないような低血圧だったので、びっくり。
甲状腺、Pheoなどいろいろ疑い、検査をしましたが、すべて正常。家族歴もなし。DMでも肥満でもありません。むしろやせています。カフェインをやめても、塩分控えても一向に効果なし。一時HCTZを飲んでいましたが、運動を定期的にすることによって、薬を飲まずに正常値を保つことができるようになりました。でも、サボると、すぐ高くなります。

ありがとうございます

こんな言い方失礼かもしれませんが、とても(NP)学生とは思えない的確なご指摘ありがとうございます!

えーと、ご指摘の、Renal Artery Stenosisを調べるためのMRAは、やっぱただの血液検査とかよりinvasiveじゃないですか。ですから、彼女が28歳でやせててそれでもこの血圧なら、血液検査の後に考慮するのですが、43歳で太っていて避妊用ピルを飲んでいたので、secondary hypertensionの可能性がそこまでは大きくないかな、と思うんです。It's worth investigating with not so invasive tests but I would hesitate before ordering MRA for her, given that her BP might stabilize once off of her birth control pills.

あ、ちなみに、血液&尿検査は全部正常でした。カリウム(Potassium)も正常でしたから、うーん。

Cardiologistがどう思ったのか、気になるところです。明日あたりレポートを請求してきます。

Unknown

ようやく、クリニカルから戻って帰りました。前の投稿は丁度クリニカルの時間が迫っていたので最後まで書けずに投稿してしまいました。

あと、思ったのはRenal Artery stenosis.

もし、いぜんにArtherosclerotic Diseaseに罹っていたり、High Cholesterolだと可能性ありますよね。というのも、私のバーチャルペイシェントが似たようなケースだったので。もしすでにちぇっくしていたら差し出ましくってスイマセン。患者さん、原因わかるといいですね。

Unknown

ちょっと思ったのですが、Primary Hyperaldosteronism のうたがいはありませんか?

でももうACEIとってるからPlasma Aldosteron/Renin Ratioは正確には出ないんですが。

大変な一日でしたね。私なんかじゃ想像できない位のストレスなんだと思います。おいしいもの食べてリラックスしてくださいね。

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