Prescriber's letterより

有名なprescriber's letter。
最新のお薬情報を月々届けてくれます。年間90ドル。
とても評判良し。
その8月号から、一部抜粋します。
自分への覚え書きの意味もこめて。
C型肝炎の新しい薬が出たのは嬉しいなー!!!

HEPATITIS C
You'll see two new protease inhibitors for hepatitis C, Incivek (telaprevir) and Victrelis (boceprevir).
That's right...protease inhibitors for hep C.
These are "game changers." They lead to much higher cure rates and shortened treatment duration. They're ADDED to pegylated interferon and ribavirin for genotype 1 hep C. なるほど。
They can also help patients who didn't respond to previous therapy.これは有り難い。
But Incivek and Victrelis cost $26,500 to $49,000...and they're challenging to use. For example, Incivek can cause itching and rash...and Victrelis can cause severe anemia. すでに、Pegasys + ribavirinだけでneutropeniaとか貧血とか色々大問題があるのに。それは困るだろうね。
Plus these hep C protease inhibitors interact with a laundry list of drugs...just like HIV protease inhibitors (ritonavir, etc).
If you have a patient on one of these new hep C drugs, don't add simvastatin, lovastatin, triazolam, alfuzosin, rifampin, and others.
Remember that women of childbearing age on ribavirin must use TWO reliable contraceptives since ribavirin causes birth defects.
Now keep in mind the new twist...Incivek and Victrelis can make hormonal contraceptives less effective. Advise these women to use two barrier contraceptives instead.これは、、、えーっっと、コンドーム&ダイアフラムを両方同時に使うってことかな?ダイアフラムなんて今時使っている人も少ないよね。私も授業で習ったけど一回の処方してないし。ピル使えないのは辛いね。
IUDだったら99%効くから、いいのだろうか?それともIUDでもコンドームと両方使わなきゃいけないのだろうか?
Emphasize adherence with Incivek and Victrelis...very high adherence is needed for them to be effective and to limit resistance.HIVの薬と一緒ね。
See our PL Detail-Document, Victrelis and Incivek for Hepatitis C, for their dose regimens, adverse effects, and drug interactions.



RESPIRATORY / ALLERGY
You'll hear debate over which long-acting bronchodilator to use first-line for COPD.
Guidelines suggest either tiotropium (Spiriva) or a long-acting beta-agonist (salmeterol, formoterol) for persistent symptoms.
Both types of bronchodilators improve COPD symptoms...but tiotropium seems to work better to prevent exacerbations.
One more exacerbation can be prevented for every 25 patients treated for one year with tiotropium instead of salmeterol.
Tiotropium is given just once daily...compared to twice daily with salmeterol or formoterol. But tiotropium costs about $250/month...compared to $180/month for salmeterol or formoterol. 確かに、高いから処方しても患者さんがそれを使ってくれない。。。という問題は、経験したことがある。だから結局Advairになっちゃったり。
And there's no proof that any of them reduce mortality.
Lean toward tiotropium first if cost isn't a problem...especially for patients with heart disease. Beta-agonists might exacerbate heart failure...or reduce the efficacy of beta-blockers.
Be careful about using tiotropium in men with benign prostatic hyperplasia...due to possible urinary retention.  これ、忘れてた〜 気をつけなければ。
Combine tiotropium and a long-acting beta-agonist if needed. Watch for Arcapta (indacaterol) next year...it will be the first once-daily long-acting beta-agonist.
Save inhaled steroids or steroid/beta-agonist combos (Advair, etc) for more severe COPD or frequent exacerbations. Explain that inhaled steroids are linked to a higher risk of pneumonia and fractures. そうそう。

プライマリケアの勉強会に来ています

今日は、コネチカット州の首都、ハートフォードに来ている。家から車で50分、悪くない。ここで、プライマリケア医師&NP&PA用のCMEカンファレンスにお勉強に来ている。数千人の人がいるだろうか、ひどく大きなカンファレンスセンターだ。このようなカンファレンスで得た単位を提出しないと、NPも医師もPAも、免許を保持できない。(もちろん、看護師も同様だが、看護師は看護師用のカンファレンスに行っている。)アメリカの医療従事者の質を確保するシステムの一部である。カンファレンス代や、それにかかる交通費やホテル代も含めて、私は年間1500ドルをもらっているけれど、友達のNPに聞いたらみんな大体1000-1500ドルが相場のようだ。それも勤め先との交渉次第で決まる。

NPや医師やPAとは、免許更新のための単位に、どのようなことを勉強しているのか?と、興味ある方のために、参考までに、この一部の講義概要&メモを記しておこうと思う。(私がざっと訳しただけなので、拙い訳はお許しを)

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講義1
一見、健康そうな患者のCardiovascular assessment:Ankle Brachial Index (ABI) & C-Reactive Protein (CRP)について

内容メモ:ABIは一回測れば十分、ABIを測るべき対象は、70歳以上の人全員と、50歳以上で一時期でもタバコを吸っていたことがあるか、糖尿病を持っている人。特にclaudicationの症状がない人こそABIを測るべきなのに、現在保険は症状がないと払ってくれないが、それも変わってくるだろう。普通のCRPじゃなく、hs-CRPをオーダーしよう。カナダでは、ガイドラインにすでに入っている。アメリカでのガイドラインにはまだ入っていないが、intermediate riskの人びとにはすごくいいテストだ。LDLとはまったく独立したCardiovascular risk factorだ。LDLがいくら低くても、hs-CRPが2以上なら必ずスタチンを始めること。などなど。

講義2
プライマリケアで診る、膝と肩の病気

(ものすごく分かりやすくていい講義だった!何千人で、ズボンをまくって自分の膝やらを触りながら講義を聞いたのは、面白かった。)

内容メモ:ケーススタディーをふんだんに使い、どのようなpalpation & examをしたらいいか。それが陽性だとどういう病気(ACL injury, meniscal tear, OA, RA, goutなど)なのか。プライマリケアで一番よく診る肩の病気は、impingement syndromeである(私は、frozen capsulitisだと思ったが違っていた)。X線は滅多にオーダーしないこと。いつX線をオーダーするか(年齢高め、unable to bear weight more than 4 steps, etc これらのルールはOttawa Ruleと呼ばれ、NP講座で習ってはいたが良い復習になった。)すべての病気において、大事なのはrest, ice, compression, elevation&理学療法である。理学療法に行く時間がない患者さんには、そのようなエクササイズを教えたらいいか。MRIは滅多にオーダーしないこと。なぜなら医療費を使うと国全体の医療費が上がるからだ。オーダーして、新しい情報を元に治療が変わってくるようなら、MRIを考えてもいい。そしかし、大抵必要ない。X線には被爆の害もある。肩の関節注射&knee fluid aspirationは、プライマリケアでやっている人は少ないと思うが、チャンスがあれば習ってやるといい。比較的簡単だし、診療報酬も大きい。Orthopedic医がやる必要はない。

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ちなみに、そのほかの講義のトピックス:

慢性の咳:すぐに分かる病気から複雑な病気まで
アメリカのプライマリケアの将来
プライマリケアにおける倫理(バイオエシックス)
大腸ガン健診におけるControversy
下痢と膀胱炎の治療  など

明日もいっぱい勉強するぞ!

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プライマリケア学会で発見!

今週末は学会というか、お勉強会(PriMed Primary Care Conference)に来ています。ハーバード医大とコロンビア医大の共催でやっている。参加者は、数千人は軽くいる。5000人以上いるかも。非常に大きな会場で、端から端まで歩くのに7分くらいかかる。レクチャーする人は、見たら100%医師だった。でも、共催側のコミッティーは、ハーバード側は10人中2人、コロンビアは10人中1人が医師でなくNPでした!ちょっと嬉しい。

見回してネームタグを見ると、医師8.5割ほど、残りがNPとPAみたいに見えるけど、服装はスーツに蝶ネクタイから、ジーンズまで様々。 感想としては、まず、変な人がいっぱいいるな~ということ。ずーーっと「そう、そうだよねー」とか「へー、本当?!」とか独り言を言っている人もかなりびっくりしたけど、やはり一番面白かったのはヨガをしながらレクチャーを聞いている人。裸足になって、席が並ぶ横の床に荷物をおろしてヨガをし、腹筋をし、ついでに目は前に向けて熱心に聞いている。
さすがのアメリカ人たちにも注目されてました⋅⋅⋅

さて、臨床的発見では、目の病気のレクチャーが良かった!
大人のBacterial Conjunctivitis はほんとどいないんだって。99%ウイルスだって。今までもよく患者さんの症状を見て抗生物質は処方するのを控えてたけど、ますます控えよう!という気になった。お年寄りに多いBlepharitisは、脂分が固まってワックス状になるから問題なので、熱い濡れたタオルを当てるのがよく効く。それは知ってたけど、「歯を磨くように、一生毎日5分間するように」患者さんを教育するんだって。へ~
「赤い目」レクチャーは、目を赤くさせる病気をおさらい。いつ眼科に紹介するか、すぐにERに送り込む症状はどれか学んだ。
喉つまりレクチャーでは、どういう症状だとZeker’sか、どういう症状だとガンの可能性が高いかなどを学んだ。

あと肝臓のレクチャーでは、B型肝炎やC型肝炎についておさらい。C型は性行為ではうつりにくいから、長年のパートナーがいる人で、パートナーがC型持ってない人は、予防のためにわざわざコンドーム使わなくてもいいんだって。うつりにくいってことは知ってたけど、まさか使わなくても多分大丈夫とは言えずコンドーム使いなさいと言っていた私。これからもさすがに言いにくいな。だって、可能性としては存在しているんだものね。

あと、肝臓にはコーヒーがいいって知ってた?私はぶっとんだ。肝炎を持つ人には一日6杯以上を勧めると、肝臓ガンになる可能性が低くなる。Liver Enzymes (AST, ALT)も下がるって。へ~~~~!!!!!!一日2杯からでも効果はあるかもって。でも、カフェインで血圧上がっちゃうだろうと思ったら、どうやらカフェイン抜きコーヒーでも効くらしいんだって。面白い!

アメリカのかかりつけ医制度では、多くの保険で、専門医に直接かかれないから、私たちプライマリケア(医師、NP、またはPA)でまず初見を見ることになる。だから内科をやっている人でも、婦人科や泌尿器科、耳鼻科もあわせて全身を診る訓練をしないといけない。

大変だけど、これこそプライマリケアの極意という感じで楽しいな。

ばっちりCME (Continuing medical education)の単位ももらってきました。

以上、学会ご報告でした。

緒方さやか

免許を更新するためにお勉強

今週末は金曜日から日曜日にかけて、ニューヨークでCME(免許を更新する際必要な単位)を取得するための勉強conferenceに出てきます。
Pri-medというところで、製薬会社の息がかかっているのが玉に傷ですが、ものすごく安く、レクチャーも時々は素晴らしい。プライマリケア用は3日で35ドル。なぜこんなに安いんだ!(やはり製薬会社のおかげか?)

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普通、こういうカンファレンスは、3日で300-400ドルくらい。1000ドル以上のところもある(ハーヴァードの医大)。

3日間、NPと、PAと、医師がわんさか並んで、レクチャーを聞いてお勉強です。

ところで、よく「NPの授業はどういう風に」とか聞かれるんですが、医師と似たようなことをするんだから、医師と似たようなことを学びますよー。もちろん、もっと短い時間に凝縮して学ぶので、その分ディテールがなかったりする部分もあるのですが。看護視点も語られますし。

でも、CMEもご覧の通り共同の授業です。

緒方さやか

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